Brian Bewley es un veterano Chief Warrant Officer (CWO) de las Fuerzas Especiales que sirvió en el 1st y 7th SFG(A), en el USMILGRP El Salvador y en el SFUWO en Key West.

Después de retirarse del servicio militar, se desempeñó como asesor del Comando de Operaciones Especiales de los EAU y como gerente de seguridad.

Brian Bewley y su esposa, S. Jessica, son propietarios y administradores de Tactical Solutions International, Inc. (TSI) en Crowheart, Wyoming.

TSI —junto con su departamento de entrenamiento comercial, Tactical Training International, y el Mountain Training Center— ha brindado entrenamiento táctico de vanguardia desde 2003 para el Departamento de Defensa, organizaciones del gobierno de EE. UU., gobiernos extranjeros aliados, fuerzas del orden, corporaciones y civiles calificados.

TCCC: La capacidad de salvar la vida en cualquier entorno hostil o táctico

La capacidad de salvar la vida de un compañero, un familiar o de uno mismo mientras se está bajo fuego es una habilidad crítica en cualquier entorno hostil o táctico.

“¡Médico!”

La bala rozó el borde de nailon en el lado derecho de mi portaplacas, atravesó mi pecho y se detuvo en la placa balística de la espalda. Sentí el impacto, pero casi no hubo dolor.

¿Qué diablos fue eso?, pensé mientras corría hacia mi vehículo para cubrirme. Al agacharme detrás del neumático trasero e intentar localizar el origen de los disparos, comencé a quedarme sin aliento por el breve sprint.

Pasé rápidamente la mano bajo mi axila y, al ver la sangre en el guante, supe que me habían disparado… y entonces llegó el dolor.

Este escenario podría describir a un militar en patrulla en Afganistán, a un sheriff avanzando hacia un tirador activo o a un civil defendiendo su propiedad en la América rural. Disparar, moverse y comunicarse son habilidades fundamentales para cualquiera que vive o trabaja en un entorno hostil.

Pero en ese mismo entorno, uno puede encontrarse fácilmente del lado receptor de bombas, balas, quemaduras, sangre y más.

Aquí es donde entra en juego la atención táctica de bajas bajo fuego, como la que enseña Tactical Solutions International, Inc. (TSI) en su instalación en Crowheart, Wyoming.

Comprender el TCCC: de los ABC al protocolo MARCH

El entrenamiento médico de emergencia y táctico siempre ha sido parte del entrenamiento cruzado dentro de un Special Forces Operational Detachment–A (SFODA).

Colocar vías IV en el terreno, bajo una lona y con una linterna de lente roja, era una habilidad básica supervisada por el médico del equipo.

Las exigencias del entorno —armas, comunicaciones, demoliciones, inteligencia, acción directa, guerra no convencional, buceo de combate, caída libre, despliegues y apoyo continuo— requerían que cada miembro del equipo poseyera habilidades médicas por encima del promedio.

Si el equipo no estaba desplegado, estaba entrenando, ensayando o siendo evaluado para garantizar una ejecución impecable.

Tradicionalmente, la atención de emergencia se basaba en los ABC:

Airway (vía aérea),

Breathing (respiración),

Circulation (circulación).

En 2010, la American Heart Association modificó el orden a CAB, priorizando las compresiones en la RCP.

Variantes como ABCD, ABCDE o ABCDEF aparecieron según el instructor y el curso.

Pero la medicina táctica evoluciona.

El instructor paramédico de TSI introdujo un marco más reciente utilizado en el Tactical Combat Casualty Care (TCCC) y en el Advanced Trauma Life Support (ATLS):

MARCH: el marco moderno para la atención táctica de trauma.

MARCH: el marco moderno para la atención táctica de trauma

¿Qué es MARCH?

No es solo un nuevo mnemotécnico:

es una estructura que reorganiza las prioridades de la atención al trauma, especialmente bajo fuego real.

MARCH significa:

• Massive Hemorrhage – Hemorragia masiva
• Airway Control – Control de la vía aérea
• Respiratory Support – Apoyo respiratorio
• Circulation – Circulación
• Head Injury / Hypothermia – Lesión en la cabeza / hipotermia

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M – Hemorragia masiva

La prioridad absoluta.

El sangrado no controlado mata en segundos.

Se gestiona mediante las Cuatro D:

• Detect: detectar el origen del sangrado.
• Direct Pressure: aplicar presión directa.
• Devices: utilizar torniquetes, gasas hemostáticas y vendajes de presión.
• Don’t Dilute: evitar fluidos en exceso que interfieran con la formación del coágulo.

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A – Control de la vía aérea

Mantener una vía aérea permeable es vital.

Se emplean cánulas nasofaríngeas (NPA) y orofaríngeas (OPA) según la situación y la tolerancia del paciente.

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R – Apoyo respiratorio

Un paciente traumatizado que lucha por respirar no solo obtiene menos oxígeno: también consume el poco que tiene al esforzarse en respirar.

Asistir o tomar el control de las respiraciones:

• mueve más aire, y
• reduce la demanda de oxígeno del paciente.

Sin embargo, la ventilación excesiva aumenta la presión torácica y reduce el retorno venoso al corazón, agravando el shock.

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C – Circulación

Después de controlar la hemorragia y abordar la vía aérea y la respiración, la circulación debe estabilizarse.

Se recurre a:
• mantener al paciente en posición plana (si la situación táctica lo permite)
• conservar la temperatura corporal
• administrar fluidos de manera controlada, evitando la sobrecarga

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H – Hipotermia y la tríada letal del trauma

La hipotermia es un factor crítico, a menudo pasado por alto, en la atención de trauma.

Forma parte de la tríada letal del trauma, junto con:

• la acidosis (H⁺)
• la coagulopatía (alteración de la coagulación)

Estas condiciones se potencian entre sí, profundizando el shock y acelerando el deterioro del paciente.

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Lesión en la cabeza y las “H-Bombs”

El manejo de las lesiones craneales requiere prevenir tres factores clave —las llamadas “H-Bombs”:

• Hipoxia: incluso descensos breves en la saturación de oxígeno pueden causar daños permanentes.

• Hiperventilación: eliminar demasiado CO₂ reduce el flujo sanguíneo al cerebro.

• Hipotensión: la presión arterial sistólica debe mantenerse por encima de 90 mmHg para perfundir adecuadamente un cerebro lesionado.

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Consideraciones adicionales de trauma

Además, deben tenerse en cuenta otros factores que pueden empeorar de forma rápida la situación de un paciente traumatizado:

• Hipoglucemia: un cerebro lesionado privado de glucosa se deteriora con rapidez.

• Hipovolemia: la reducción del volumen sanguíneo agrava todos los factores del trauma y debe reconocerse de forma temprana.

Caso de estudio: John Wayne Walding — luchar después de una amputación

Durante una operación conjunta con comandos afganos en el valle de Shok, 15 Green Berets fueron emboscados por 250 combatientes talibanes.

Tras tres horas de combate, un proyectil 7.62×54R impactó a John Wayne Walding por debajo de la rodilla, amputándole la pierna.

Se aplicó un torniquete, ató su pierna seccionada a su muslo con cordones de sus botas para no perderla y siguió luchando durante otras tres horas hasta que su equipo lo evacuó de la montaña.

Muchos habrían abandonado o habrían muerto por shock.

Walding sobrevivió porque entendía la atención básica del trauma y porque se negó a rendirse y abandonar a sus hermanos.

Finalmente perdió la pierna, pero no murió en aquella cima de Afganistán.

Guías oficiales del TCCC: Care Under Fire (1 de agosto de 2019)

1. Responder al fuego y buscar cobertura.

2. Indicar o esperar que el herido continúe combatiendo si procede.

3. Ordenar al herido que se mueva a una posición de cubierta y aplique autoayuda si puede.

4. Evitar que el herido sufra nuevas heridas.

5. Retirar al herido de vehículos o estructuras en llamas; detener el proceso de combustión.

6. Controlar la hemorragia externa potencialmente mortal si es tácticamente factible:

• instruir al herido para que aplique autoayuda
• usar torniquetes para extremidades aprobados por el CoTCCC
• aplicar los torniquetes sobre el uniforme y proximal a la herida
• si no está claro el punto exacto de la herida, aplicar el torniquete alto y firme (high and tight)

7. Posponer el manejo de la vía aérea hasta la fase de Tactical Field Care.

Curso Tactical Casualty Care Under Fire de TSI

La actualización del TCCC de agosto de 2019 divide el proceso en tres fases:

1. Care Under Fire
2. Tactical Field Care
3. Tactical Evacuation

El curso Casualty Care Under Fire de TSI integra las tres en un programa intensivo de tres días y noches, basado en escenarios con fuego real.

Bajo la dirección del instructor principal de medicina táctica, Bob Claar, los estudiantes se enfrentan a un desafío real: intentar salvar una vida —la propia o la de un compañero— mientras están bajo fuego constante.

Gracias a los protocolos modernos de atención a bajas en combate —torniquetes, agentes hemostáticos, descompresión con aguja, mayor conciencia sobre el TBI (traumatic brain injury) y evacuación rápida— las tasas de supervivencia han aumentado significativamente en comparación con conflictos anteriores.

Todo eso —y más— se enseña en el curso Casualty Care Under Fire.

Brian Bewley